Ocena skuteczności usprawniania kończyny górnej z wykorzystaniem metody terapeutycznej Bobath

Na podstawie artykułu: „Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke.” C. Luke, K.J Dodd, K. Brock w: Clinical Rehabilitation 2004;18: 888-898.

Autorzy prezentowanego artykułu dokonali przeglądu literatury naukowej, opisującej zastosowanie koncepcji Bobath w rehabilitacji kończyny górnej u chorych po przebytym udarze mózgu. Koncepcja Bobath jest postępowaniem rozwiązującym problemy badania i terapii osób z zaburzeniami napięcia mięśniowego, kontroli motorycznej i aktywności funkcjonalnej, wywołanymi uszkodzeniem CUN. Celem leczenia jest optymalizacja wszystkich funkcji poprzez poprawę kontroli postawy i torowanie ruchów selektywnych. Do zasad głównych koncepcji Bobath należą normalne mechanizmy kontroli i postawy, których komponenty to: reakcje nastawcze, reakcje równoważne oraz „placing”, czyli automatyczna adaptacja mięśni przy zmianie postawy i pozycji. Kolejnymi zasadami głównymi opisywanej koncepcji są warunki dowolnej i funkcjonalnej aktywności, do których zalicza się normalne napięcie, normalne unerwienie recyprokalne i automatyczne wzorce ruchowe.

Aby właściwie ocenić wartość terapeutyczną koncepcji Bobath autorzy prezentowanego artykułu dokonali wyboru takich publikacji, które opisywały zastosowany program terapii kończyny górnej i zawierały porównanie wyników usprawniania koncepcją Bobath z innymi formami terapii. Szczególnie istotnym było w ocenie autorów, by prezentowane badania obejmowały ocenę stanu pacjenta zgodną z wytycznymi ICF (International Classification of Functioning). Badania musiały zatem zawierać ocenę niepełnosprawności kończyny górnej na płaszczyźnie strukturalnej (ubytki siły mięśniowej, zaburzenia napięcia mięśniowego, koordynacji, kontroli motorycznej), funkcjonalnej (zaburzenia czynności chwytnej, sprawności manualnej, zdolności podnoszenia przedmiotów) lub w zakresie uczestnictwa w aktywnościach dnia codziennego ( życiu zawodowym, rodzinnym, społecznym, wypoczynku itp.). Wszystkie porównywane metody usprawniania bazowały na indywidualnych ćwiczeniach (30-45 min), prowadzonych przez fizjoterapeutów pięć dni w tygodniu ( z wyjątkiem jednego eksperymentu, gdzie częstotliwość spotkań wynosiła 3 w tygodniu). Uczestnikami programu byli pacjenci oddziałów rehabilitacji, okres ich usprawniania wynosił od 5 do 20 tygodni, w zależności od czasu pobytu na oddziale.

W zakresie zaburzeń na poziomie strukturalnym, uwzględnione doniesienia naukowe dostarczyły następujących wniosków:

 

• Usprawnianie kończyny górnej zgodne z założeniami koncepcji Bobath przyczynia się do zmniejszenia patologicznego napięcia mięśniowego. Potwierdził to eksperyment badawczy, w którym dokonano oceny wielkości napięcia mięśnia dwugłowego ramienia. Objęto nim 27 chorych ( w okresie od 6 tygodni do 2 lat po incydencie) uczestniczących w indywidualnej terapii opartej o spoczynkowe wzorce hamujące. Po zastosowanym leczeniu hipertonus mięśnia dwugłowego ramienia uległ zmniejszeniu.
• Lepsze efekty w zakresie obniżania patologicznie wzmożonego napięcia mięśniowego uzyskuje się po zastosowaniu ćwiczeń zgodnych z koncepcją Bobath, niż po zastosowaniu technik PNF.
• Nie ma dowodów na wyższą skuteczność metody Bobath, w zakresie redukcji napięcia mięśniowego, w porównaniu z usprawnianiem metodą funkcjonalną, opartą o powtarzalne wykonywanie całego zadania lub jego części składowych.
• W zakresie redukcji odczuć bólowych barku terapia metodą Bobath okazała się skuteczniejsza od zastosowanej krioterapii, w okresie 4 tygodni od daty rozpoczęcia leczenia. Następne 4 tygodnie terapii nie wykazały różnic między zastosowanymi formami walki z bólem.
• Wpływ terapii metodą Bobath na formowanie siły mięśniowej kończyny górnej jest porównywalny z efektami uzyskiwanymi po zastosowaniu technik PNF i terapii funkcjonalnej.
• W zakresie kontroli motorycznej usprawnianej kończyny górnej (inicjacja ruchu, koordynacja), jak i wielkości zakresu ruchu nie wykazano większej skuteczności metody Bobath nad PNF i terapią funkcjonalną.

W odniesieniu do efektów terapeutycznych koncepcji Bobath widocznych na poziomie funkcjonalnym przedstawiono je następująco:
 

• Nie wykazano większej skuteczności usprawniania opisywaną metodą w porównaniu do stosowanej terapii funkcjonalnej, gdy ograniczenia aktywności w pracy kończyny górnej badano przy pomocy: Nine Hole Peg Test – (test 9 otworów, do których należy włożyć pasujące kołki), The Block and Box Test (przekładanie klocków z jednej komory pudła do drugiej w określonym czasie), Testu Funkcjonalnego Kończyny Górnej, Indeksu Barthel’a, Skali Oceny Motorycznej i Testu Badania Ruchu Ramienia.

W zakresie uczestnictwa w czynnościach dnia codziennego opisano następujące rezultaty:
 

• Pacjenci uczestniczący w programie ponownego nauczania motorycznego krócej przebywali w szpitalu, niż chorzy prowadzeni metodą Bobath. W mniejszym stopniu byli zatem narażeni na społeczną izolację. Różnic między metodami nie zanotowano w odniesieniu do efektów długoterminowych.

Autorzy opisywanego doniesienia wskazują na sporo niedociągnięć metodologicznych w przytaczanych badaniach. Zarzucają brak dokładnego opisu postępowania terapeutycznego oraz samego przygotowania terapeutów do pracy metodą Bobath. Pacjenci kwalifikowani do badań nie byli podzieleni według stopnia niepełnosprawności fizycznej, fazy procesu usprawniania, nie uwzględniono występujących u nich zaburzeń poznawczych, zaburzeń mowy, percepcji oraz indywidualnych cech osobowościowych wpływających na przebieg rehabilitacji. Uwzględnienie tych elementów mogłoby wykazać, że koncepcja Bobath daje lepsze rezultaty w odniesieniu do określonej grupy pacjentów po udarze mózgu (przykładowo: pacjentów z zaburzeniami czucia, zaburzeniami orientacji przestrzennej, w przewlekłej fazie choroby, itd.). Wskazuje się zatem na potrzebę przeprowadzenia badań naukowych opartych o czułe, obiektywne narzędzia pomiarowe, wykonanych na homogenicznej grupie pacjentów przez wykwalifikowanych terapeutów metody Bobath. Opisywana koncepcja ewoluuje i podąża za zdobyczami medycyny, a szczególnie za osiągnięciami z dziedziny neurologii. Zasadne wydaje się dokonanie oceny siły oddziaływań terapeutycznych po uwzględnieniu aktualnie stosowanych zasad terapii i jej metod.

Autor: Agnieszka Śliwka