Multidyscyplinarny model rehabilitacji w bólu krzyża

Na podstawie artykułu: S.Taimele, S.Negrini, C. Paroli: „Functional rehabilitation of low back disorders.” "Europa Medicophysica" 2004;40:29-36


     Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, w obrębie których bóle krzyża stanowią więcej niż połowę przypadków, są najczęstszą przyczyną przewlekłej niepełnosprawności w krajach uprzemysłowionych. Wskazuje się, że poszczególne kraje narażone są na olbrzymie wydatki związane z wypłacaniem zasiłków chorobowych związanych z bólami dolnego odcinka kręgosłupa. Koszty ponoszone przez państwo są dużo wyższe niż te, związane z innymi schorzeniami np.: sercowo-naczyniowymi czy psychicznymi. Warto zaznaczyć, że wydatki na rehabilitację zespołów bólowych kręgosłupa stanowią jedynie połowę tych kosztów, które ponosi państwo wypłacając świadczenia rentowe osobom cierpiącym na ból krzyża. Niezbędne wydaje się zatem opracowanie skutecznej metody rehabilitacji przewlekłych bólów krzyża, która pozwoliłaby pacjentom na powrót do aktywności zawodowej.
Aktualnie prowadzone badania zmierzają do wskazania przyczyn bólów krzyża nie ograniczając ich jedynie do zmian strukturalnych w obrębie kręgosłupa. Wykazano bowiem, iż wielu pacjentów zgłaszających silny ból dolnego odcinka kręgosłupa nie posiada zmian strukturalnych, które takie odczucia mogłyby powodować. Ból krzyża zaczęto więc traktować, jako problem warunkowany wieloczynnikowo, w którym nie można pominąć zarówno elementów biologicznych, psychicznych jak i społecznych.

     Rozważając problematykę związaną z rehabilitacją zespołów bólowych należy uzmysłowić sobie, jak ból wpływa na kontrolę motoryczną. Jego występowanie powoduje zarówno zmiany w kontroli nerwowo-mięśniowej oraz w wykonaniu ruchu, co prowadzi do rozmaitych zaburzeń funkcjonalnych. Prowadzone badania naukowe dowodzą, że pacjenci cierpiący z powodu bólu kręgosłupa odznaczają się wydłużonym czasem reakcji, zaburzeniami równowagi, kontroli posturalnej, koordynacji i wytrzymałości mięśni, opóźnionymi odruchami rdzeniowymi, słabą propriocepcją pozycji tułowia oraz atrofią mięśni podtrzymujących kręgosłup. Ból bez względu na swoje pochodzenie zaburza kontrolę ruchu, wpływa bowiem na zmianę zarówno planowania motorycznego, proprioceptywnej informacji wstępującej, jak i zaburza mechanizmy inhibicji na poziomie korowym i rdzeniowym. Właściwa kontrola mięśniowa, kontrola ruchu oraz postawy są czynnikami, które mają ogromne znaczenie w zapobieganiu urazom krzyża. Zaburzenia kontroli motorycznej, osłabione lub zniesione odruchy obronne prowadzą do urazów lub mikrourazów mięśni, nerwów, krążków międzykręgowych, więzadeł kręgosłupa podczas obciążenia. Pocieszające jest, że aktywna rehabilitacja i leczenie pozwalają na przerwanie błędnego koła bólu i przywrócenie utraconych lub upośledzonych funkcji aparatu ruchu.

    Nie należy zapominać także o roli czynników psychologicznych w przebiegu przewlekłych schorzeń, którym towarzyszy ból. Jego ciągłe występowanie wpływa na obniżenie samooceny pacjentów, ich wiary we własne możliwości, osłabia chęć do podejmowania aktywności zawodowej i fizycznej oraz powoduje, że czynnościom tym towarzyszy silny strach. Jest to o tyle istotne, że obawa przed wystąpieniem bólu jest często czynnikiem silniej działającym niż sam ból i może skuteczniej zniechęcić chorego do podejmowania działań ruchowych. Leczenie schorzeń zaliczanych do grona modelu biologiczno-psychologiczno-społecznego powinno opierać się zatem na kompleksowej terapii pacjentów obejmującej: rehabilitację ruchową, psychoterapię, socjoterapię oraz szeroko zakrojony program edukacyjny.

Za cele multidyscyplinarnej terapii uznaje się:

• Przywracanie pełnego zakresu ruchu
• Przywracanie koordynacji mięśniowej i kontroli ruchu
• Poprawę wytrzymałości mięśni
• Poprawę ogólnej kondycji
• Reedukację pacjenta w zakresie określania różnic pomiędzy normalnym obciążeniem fizycznym a bólem
• Redukcję lęku i zachowań związanych z unikaniem ruchu
• Przezwyciężanie przeszkód psychologicznych, społecznych i zawodowych w celu powrotu do aktywności zawodowej

     W skład zespołu terapeutycznego oprócz lekarza powinien wchodzić także fizjoterapeuta, psycholog i ergoterapeuta. Proponuje się by okres leczenia w warunkach szpitalnych obejmował 15-20 sesji rozłożonych na 4 tygodnie i trwających 5-8 godzin dziennie. W warunkach ambulatoryjnych sprawdza się schemat 15-30 terapii odbywających się od 2 do 3 razy w tygodniu i trwających 1-3 godzin. Taki sposób leczenia jest opcją tańszą ze względu na fakt, iż pacjent nie nocuje w placówce, a także jest w stanie pracować zawodowo w trakcie leczenia.

     Ćwiczenia wykorzystywane w programie rehabilitacji funkcjonalnej związane są z usprawnianiem kręgosłupa traktowanego jako jednostki funkcjonalnej. Obejmują one specjalistyczne ćwiczenia kinezyterapeutyczne oraz wykorzystują elementy aerobiku, fitness, ćwiczeń ergonomicznych i relaksacyjnych. Program zawiera ćwiczenia koordynacyjne, poprawiające zakres ruchu i wytrzymałość mięśni kręgosłupa, stosuje się także stretching. Ważne jest by w trakcie usprawniania nie wywoływać bólu u chorego. Należy pracować w bezbolesnym zakresie ruchu i odpowiednio dostosować zadawane obciążenie. Stosuje się kontrolowane ruchy odcinka lędźwiowego i piersiowego kręgosłupa w kierunku zgięcia, wyprostu, rotacji i zgięcia bocznego. W początkowej fazie rehabilitacji wykorzystuje się małe obciążenia, koncentrując się na poprawie mobilności oraz na nauczaniu właściwej koordynacji oraz świadomej kontroli odcinka lędźwiowego. Celem tej fazy terapii jest nauczyć chorego izolowanych ruchów odpowiedniego segmentu kręgosłupa. Obciążenia, których pokonanie wymaga od pacjenta wysiłku włączane są około 6 tygodnia usprawniania. Obciążenia należy stopniowo zwiększać aż do zakończenia programu z odpowiednimi wytycznymi do dalszej rehabilitacji w domu.

     Prowadzona terapia zawodowa także obejmuje ćwiczenia ruchowe, jednak ukierunkowane na zadania funkcjonalne stymulujące i intensyfikujące aktywność zawodową. Ergoterapeuci dodatkowo motywują chorych do podjęcia aktywności zawodowej, podkreślając wszelkie wynikające z tego zalety począwszy od finansowych, a na społecznych skończywszy. Zadaniem psychologów biorących udział w programie kompleksowego usprawniania jest wytworzenie tzw. pozytywnego środowiska terapeutycznego a tym samym łagodzenie wszelkich zaburzeń psychicznych wynikających z przewlekłych i bolesnych dysfunkcji dolnego odcinka kręgosłupa. Program terapeutyczny odbywający się w warunkach szpitalnych może zostać rozbudowany o zajęcia rekreacyjne, edukacyjne, socjalizacyjne i psychoterapię grupową.

     Wielodyscyplinarny model leczenia bólu dolnego odcinka kręgosłupa przynosi efekty potwierdzone przez badania naukowe. Pacjenci wskazują bowiem na obniżenie bólu i poprawę sprawności, która utrzymuje się po zakończeniu programu. Ważne by zdać sobie sprawę z faktu, iż wcześnie włączona kompleksowa rehabilitacja daje dużo lepsze efekty i sprzyja powrotowi do aktywności zawodowej i społecznej. Mimo, iż koszty takiego rozwiązania nie są małe, to na pewno niższe niż świadczenia wypłacane z tytułu niezdolności do pracy.

Agnieszka Śliwka