Usprawnianie kończyny górnej po udarze mózgu w fazie podostrej
Na podstawie artykułu: J. Desrosiers, D. Bourbonnais, H. Corriveau i współ. Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subacute phase after stroke: a randomized controlled trial, Clinical Rehabilitation 2005; 19: 581-593
Wiele osób po udarze mózgu musi nauczyć się, jak funkcjonować w życiu codziennym ze swoim upośledzeniem. Konsekwencje udaru widoczne są jako zaburzenia na poziomie strukturalnym i znajdują odzwierciedlenie w sposobie funkcjonowania pacjenta. Nie trzeba nikogo przekonywać, jak ważna dla niezależności chorego jest umiejętność wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego, do której wymagana jest określona sprawność zarówno kończyn górnych, jak i dolnych. Wiele prowadzonych projektów badawczych opisuje i porównuje rozmaite metody usprawniania tej grupy chorych, koncentrując się przede wszystkim na osiąganych rezultatach. Stwierdzono, że nie powinno mówić się o stronie „zdrowej” i „chorej” porażonego połowicznie, ale mieć na uwadze zmiany zachodzące w całym jego organizmie, rzutujące także na obszary nie objęte wprost porażeniem. Współcześnie mówi się zatem o usprawnianiu ukierunkowanym zarówno na stronę „zajętą bezpośrednio”, jak i „pośrednio”.
W odniesieniu do metod terapii kończyn górnych, w literaturze nie ma jednoznacznego wskazania na wybitną skuteczność którejś z technik usprawniania. Jeden z przeprowadzonych eksperymentów naukowych nie potwierdził większej skuteczności technik neurofizjologicznych, nad technikami opartymi o powtarzalne zadania uni- i bilateralne, trening sensomotoryczny, czy trening nauczania motorycznego. Inne badania wskazały na większą skuteczność unilateralnych powtarzalnych ćwiczeń siłowych ręki bezpośrednio zajętej, niż konwencjonalnej terapii usprawniającej funkcję dłoni metodą Bobath. Kolejne doniesienia naukowe nie wykazały zasadności uzupełniania funkcjonalnej terapii ruchowej i zawodowej dodatkowym, powtarzalnym treningiem złożonych ruchów całego ramienia, dla poprawy jego ruchomości. Podobnie, nie potwierdzono wpływu terapii kończyny górnej, opartej o jej unilateralne, złożone ruchy na wyraźniejsze przywrócenie funkcji motorycznych i aktywności życia codziennego chorych po udarze mózgu. Wskazuje się natomiast na korzystny wpływ powtarzalnych ćwiczeń bilateralnych kończyn górnych, zarówno w fazie przewlekłej, jak i podostrej okresu usprawniania. Wykazano także, iż najlepsze rezultaty w jakości ruchu wykonywanego przez kończynę górną bezpośrednio zajętą, uzyskuje się po zastosowaniu ćwiczeń bilateralnych, w których obie kończyny wykonują równocześnie, ale niezależnie swoje zadania. Wyniki porównano, z metodą, w której chory pracował tylko jedną kończyna górną oraz z formą usprawniania, podczas której obie kończyny górne wykonywały wspólnie to samo zadanie.
Autorzy prezentowanego doniesienia przeprowadzili eksperyment, którego celem była ocena efektów usprawniania chorych w podostrej fazie poudarowej przy pomocy programu łączącego uni- i biliteralne ćwiczenia kończyny górnej. Efekty usprawniania oceniano obserwując: funkcje ruchowe, siłę chwytu, sprawność dużej i małej motoryki, koordynację oraz sposób wykonania aktywności dnia codziennego. Przebadano 41 chorych po udarze obejmującym jedną półkulę mózgu, będących się pomiędzy 10 dniem a 2 miesiącem od daty incydentu. Badani uczestniczyli w około 20 sesjach terapeutycznych, obejmujących 45-minutowe terapie, 4 razy w tygodniu. Program terapeutyczny grupy eksperymentalnej bazował na symetrycznej, bilateralnej pracy kończyn górnych oraz na programie nauczania motorycznego opartego o wielokrotne wykonywanie różnorodnych zadań. Program składał się ze standardowych aktywności, nawiązujących do codziennej funkcjonalnej pracy kończyn górnych. Ich stopień trudności był odpowiednio dobierany do poziomu niepełnosprawności poszczególnych uczestników. Przykładowe zadania programu obejmowały: symetryczne i asymetryczne ćwiczenia bilateralne i unilateralne (zarówno kończyny bezpośrednio, jak i pośrednio zajętej). Symetryczne bilateralne zadania obejmowały imitację czynności takich jak: wykręcanie prania, rolowanie walca, lub polegały na jednoczesnym wykonywaniu tych samych zadań przez obie kończyny górne. Asymetryczne bilateralne zadania wymagały natomiast większej pracy jednej z kończyn (np. robienie kawy), umożliwiały zatem wykorzystanie strony pośrednio zajętej do wykonania aktywności dnia codziennego, nawet u ciężko zaburzonych pacjentów. Unilateralne ćwiczenia kończyny bezpośrednio zajętej skoncentrowane były na poprawie sprawności manualnej, a kończyny pośrednio zajętej na koordynacji, precyzji i szybkości ruchu (takie postępowanie przyczynia się do poprawy ruchomości strony bezpośrednio zajętej). Grupa kontrolna uczestniczyła w programie usprawniania opartym na aktywnościach funkcjonalnych i ćwiczeniach mających na celu poprawę siły oraz sensomotorycznych możliwości kończyny górnej. Program zawierał elementy terapii neurofizjologicznej skupiającej się na wygaszaniu wzorców patologicznych i stymulowaniu normalnych reakcji ruchowych. Rozpoczynał się od ćwiczeń biernych, przez wspomagane, do czynnej aktywności kończyny zajętej. Wykonywane zadania unilateralne polegały na: układaniu stosu z klocków lub puszek, odkręcaniu żarówki, zadania bilateralne obejmowały: tasowanie kart, darcie kartki papieru, układanie poduszek do pojemnika. W programie nie wykonywano żadnych ćwiczeń asymetrycznych i samodzielnych ćwiczeń pośrednio zajętej kończyny górnej. Intensywność ćwiczeń była niższa niż w grupie eksperymentalnej. Pomiarów funkcji motorycznych kończyny górnej bezpośrednio zajętej dokonano w oparciu o część 1 podtestu oceny motorycznej kończyny górnej według Fugl-Meyer. Pomiary siły chwytu dokonano siłomierzem Martina, dużą motorykę kończyny górnej mierzono testem „Box and Block Test” (w ciągu 60 sekund należy przełożyć jak największa ilość klocków z jednej komory pudła do drugiej), małą motorykę mierzono testem „Purdue Pegboard Test”(polega na pojedynczym chwycie małych metalowych kołków i umieszczeniu ich w niewielkim otworze na stoliku skonstruowanym specjalnie do testu, w czasie 30 sekund), a koordynację testem „Palec-Nos”. Niepełnosprawność na poziomie funkcjonalnym oceniano na podstawie 4 aktywności wykonywanych jednorącz i 5 wykonywanych przy udziale obu kończyn górnych. Do zadań należało wykonanie czynności dnia codziennego, takich jak: robienie kawy, nalewanie wody do szklanki, podawanie monet, wiązanie szalika itp.
Przeprowadzony eksperyment potwierdził skuteczność stosowanych programów usprawniania kończyny górnej u pacjentów po udarze mózgu, nie wykazał jednak wyższej skuteczności żadnego z nich. Rozważenia wymaga, czy czas trwania terapii i ilość sesji były wystarczające dla uzyskania wymiernych rezultatów. Ponadto badaniami należałoby objąć większą grupę chorych, z bardziej zróżnicowanym stopniem upośledzenia sprawności kończyny górnej. Badania naukowe wskazują także, iż najbardziej optymalnym okresem usprawniania, jest okres 4 miesięcy od daty incydentu, ze względu na większą plastyczność tkanki mózgowej. Postuluje się zatem przeprowadzanie badań naukowych oceniających skuteczność stosowanych metod usprawniania właśnie w tym okresie.
Agnieszka Śliwka
