„Hands on – hands off”
Ręce ”na”, Ręce „z” pacjenta; w kontakcie z fizjoterapią.
Carsten Schäfer – fizjoterapeuta, IPNFA Senior Instructor (Niemcy), IPNFA President

Temat ten od wielu lat omawiany jest w wielu koncepcjach, pomiędzy fizjoterapeutami, na niemal każdym kongresie. Autor niniejszej prezentacji omówi temat z punktu widzenia nauczyciela koncepcji PNF i fizjoterapeuty z 25 letnim doświadczeniem w terapii pacjentów, których czasami dotykał. Oczywiście mniejszy wysiłek jest potrzebny, by poprzeć strategię „rąk na” lub „bez rąk” na pacjencie. Autor chciałby podkreślić, że nie jesteśmy w stanie docenić dostatecznie zaufania, które pacjent pokłada w nas z wyprzedzeniem, pozwalając się dotykać. W trakcie prezentacji autor będzie chciał rozstrzygnąć sposób podejmowania decyzji, którą opcję wybrać.

W zależności od koncepcji
Różne koncepcje wskazują inny procentowy udział „rąk na” i „bez rąk” na pacjencie. Fizjoterapeuci pracują często stosując terapię manualną, oczywiście większą część terapii pracują wtedy z „rękami na”, by przykładowo mobilizować stawy, w taki sposób, w jaki pacjent nie jest w stanie uczynić tego samodzielnie.
Fizjoterapeuci stosujący metodę Mc Kenzie stosują często strategię „ bez rąk” na pacjencie. Terapeuci punktów spustowych, oczywiście, dotykają swoich pacjentów. Terapeuci koncepcji: Bobath, Vojta i Pnf kładą ręce na pacjencie, lecz stosują inne chwyty (przynajmniej tak było w minionych latach). Fizjoterapeuci pracujący na bazie pomysłów S.Klein Vogelbach być może są dobrym przykładem terapeutów, którzy tylko mały procent terapii spędzają dotykając pacjenta. Wszystkie wymienione koncepcje zawierają element ćwiczeń domowych, zadawanych pacjentom, co oznacza pracę „bez rąk” na pacjencie.

Zalety dotykania pacjenta
Wielka korzyść wynikająca z dotykania pacjenta, jest taka, że tym samym czasie jesteśmy w stanie wypełnić kilka zadań terapeutycznych:
- wspieramy pacjenta i możemy ochronić go przed upadkiem (zaufanie)
- otrzymujemy niewerbalną informację zwrotną, przez cały czas
- możemy dać i zmienić indywidualną stymulację czuciową
Wstępująca stymulacja czuciowa ma wielkie znaczenie, jeśli chcemy zmienić odpowiedź ruchową pacjenta.

W zależności od poziomu ICF
Poziom strukturalny ICF: raczej „ręce na” pacjencie, by manipulować grą stawową, pracować nad długością mięśni, zdolnością do ślizgu itp.
Poziom aktywności ICF: z jednej strony „ ręce na” ze względów bezpieczeństwa i jednocześnie przekazywania bodźców proprioceptywnych, eksterceptywnych i przedsionkowych. Stopniowo zmniejszamy ilość kontaktu manualnego(powoli ściągamy ręce), by osiągnąć niezależność pacjenta w trakcie ćwiczeń terapeutycznych. Poziom partycypacji –ICF: tu ”bez rąk” na pacjencie oznacza stawianie wyzwań pacjentowi, poprzez naturalne siły i zadania, w sytuacji życia codziennego. W tej fazie terapeutyczny kontakt manualny może prowadzić do nieskutecznych strategii motorycznych.

Teorie Nauczania Motorycznego
Rozważając Model Kontroli Motorycznej opracowany przez Shumway-Cook i Woollacott, bądź teorie systemu samoorganizującego się, oba bez trudu wyjaśniają rolę fizjoterapeuty w sytuacji terapeutycznej. Skoro kontakt manualny oznacza zmianę wstępującej informacji czuciowej, a przez to zmianę reprezentacji związanej z otoczeniem w centralnym układzie nerwowym pacjenta, prowokujemy zmianę odpowiedzi eferentnej pacjenta.

Aspekt psychologiczny
Istnieją pewne szczególne wymogi skłaniające dwóch osobników do dotykania siebie nawzajem. Sytuacja terapeutyczna jest całkiem szczególną sytuacją. Osoba cierpiąca z powodu bólu, zależności od osób trzecich lub braku umiejętności potrzebnych w życiu codziennym, pozwala obcej osobie się dotykać. Nawet nie tylko dotykać, gdyż obcy zaczyna manipulować, pchać, ciągnąć za jego powłoki, powodując zabawne odczucia. Musimy rozważyć ten nierówny, nienaturalny zestaw, gdy prowadząc terapię nie możemy nawet dostatecznie oszacować ilości zaufania, które pacjent z wyprzedzeniem nam powierza. Sami musimy zwrócić uwagę na fakt, iż będąc blisko pacjenta („z rękami na”)mamy tendencję do skupiania się tylko na jednej części ciała pacjenta – czasami musimy zrobić krok w tył, by poszerzyć sobie pole widzenia i być w stanie jednocześnie zwracać uwagę na to, co dzieje się z „resztą” jego ciała.

Podsumowanie
Powinniśmy być bardzo wdzięczni, że pacjent pozwala nam się dotykać. Ręce na pacjencie oznaczają, że ufa on nam dostatecznie, byśmy manipulowali jego ciałem (i umysłem) w sposób profesjonalny i ostrożny.
Niezależność pacjenta od terapeuty jest koniecznością pod koniec procesu leczenia.
Poprzez przykładanie naszych rąk na pacjenta, celowo stwarzamy sztuczne, terapeutycznie zaadoptowane otoczenie. Fizjoterapeuta jest częścią otoczenia pacjenta.
Mamy dużo większe źródło informacji dotykając pacjenta.
Mamy sprawnie przystosowujące się narzędzie wpływające na struktury pacjenta.
Mamy dodatkowy dostęp do aspektów emocjonalnych naszego pacjenta.
Ręce na – bez rąk na: to nie tylko „albo to, albo tamto”. Właściwe stosowanie obu prowadzi pacjenta do skuteczniejszej kontroli motorycznej.